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心肌梗死住院又查出疑似肺癌肿块 先放支架还是先切肿瘤?
发布时间:2019-11-08 09:45:54  来源:上游新闻


肺癌,我国发病率、死亡率最高的恶性肿瘤;冠心病,严重威胁我国居民健康的“头号杀手”。一个人同时遭遇这两种疾病,该怎么办?日前,68岁的冠心病患者张阿姨因反复胸痛住院,常规胸片检查时竟在肺部发现一个5厘米大、高度疑似肺癌的肿块,先放支架还是切肿瘤?



命运多舛


心梗还没处理 又查出5厘米大肺部肿块


10月初,家住渝中区的张阿姨因胸痛多日来到重庆医科大学附属第二医院心血管内科就诊。入院后,经查心电图、肌钙蛋白等,诊断急性非ST抬高性心肌梗死,并拟行心脏冠脉介入手术。令人担心的是,常规术前胸片检查提示右上肺块影,进一步胸部CT显示肺部有5厘米大的肿块,是炎症还是肺癌?该科苏立副教授了解情况后,立即电话请该院胸心外科主任医师朱冰会诊。


经过将近两个小时的资料评估和详细沟通,朱冰副教授表示,根据肿块所生长的位置、形态等,高度怀疑为恶性肿瘤的可能。但肿块位于肺尖部,被周边组织结构遮挡,通过肺穿刺活检来明确诊断非常困难,建议患者行外科手术切除肿块。


抉择艰难


病情复杂 先做冠脉放支架还是先切肿块?


那么问题来了,是先做冠脉放支架还是先切肿块?苏立副教授指出,临床上药物支架术后6个月内不建议进行外科手术,这是因为植入药物支架后,需要常规进行抗血小板治疗,以免在支架未内皮化之前发生支架内血栓,再次堵塞血管。这期间停用抗血小板药物无疑会增加血栓风险,但是不停用抗血小板药物,又会大大增加外科手术中的出血。


朱冰副教授表示,而肺癌是个限期疾病,必须在有限的时间内,对病人做出有效的诊治。等待过程中,如果病情出现变化和发展,将有可能完全失去手术切除的机会。


专家们经过认真的分析和权衡,决定先做冠脉造影,视造影情况,用导丝、球囊开通血管,尽量不植入支架,如心功能条件允许尽早转胸心外科行肿块切除术,之后再择期行支架手术。


手术遇阻


医生苦口婆心 患者重回手术台


在与患者及家属有效的沟通后,患者初步同意上述手术方案。苏立副教授用导丝和球囊为患者开通了闭塞的旋支血管,因球囊扩张后血流恢复好,没有植入支架。冠脉介入术后5天,患者转入胸心外科。


收诊病人后,胸心外科进行了全科大讨论,一致认为尽管手术风险很大,但手术指征确切,获益远大于风险。在向医院主管部门详细汇报患者相关病情及手术预案并得到批准和支持后,胸心外科会同麻醉科积极、紧张、有序地开始了术前准备。但直到手术安排完毕即将进行的前一天,患者和家属们还在犹豫,她表示“万一这个肿块不是癌呢?我岂不是白挨了这一刀还冒着那么高的风险?”


第二天,家属又带着患者转回了心血管内科,要求先放冠状动脉支架。为此,苏立副教授又多次请来朱冰副教授以及麻醉科副主任黄河进行会诊,并向患者及其家属详细介绍其利弊与风险。


“张阿姨,其实要给您放一枚冠脉的支架,对您这个病变来说很容易。但如果肿块真是肺癌,在支架术后抗血小板治疗期间,它有可能迅速发展,之后很难彻底切除。如果您是我的家人或者母亲,我同样会做出这样的建议。您堵塞的血管目前已开通、心功能也不太差,切除肿块固然有风险,但这个险,我们值得去冒。”苏立副教授耐心且动情的沟通彻底打动了患者,经过一夜激烈的思想斗争后,再次转到胸心外科,下定决心手术。



重任在肩


高风险手术 医生们面临压力与挑战


其实,给这样一位心肌梗塞的患者做外科手术,对于主刀医生和麻醉医生来说,又何尝不是一个巨大的挑战?


黄河副主任告诉记者,对于麻醉科来说,这是心脏病人非心脏手术中难度与风险都极高的胸科肺手术,最大的挑战就在于,如何维持已经有缺血性心肌损伤患者心脏的氧供需平衡。既要让受损的心脏在手术麻醉的多重打击下正常工作保证脏器灌注,又要让心肌有足够的血液灌注不能再加重缺血损伤。其风险程度极高来源于胸科手术的需求恰恰与心肌保护的需要矛盾冲突,比如胸科手术需要的容量限制在冠心病人身上,则容易发生低血压、快心率,导致心肌缺血……“整个手术麻醉仿佛在高空走钢丝,但因为多年来累积了相当多的手术经验,所以我们也充满了信心,能将困难一一克服。”


“的确,我们的压力很大,短期经历过心肌梗塞的患者行肺叶切除,其风险可想而知,可是这么大的肿块,如果真是癌症,保守治疗可能会使患者错失最佳的治疗时机。我觉得我们应该迎难而上,并且,经过一遍又一遍预想手术方案和应对风险的措施,我觉得我们有能力将风险控制到最低把肿瘤切下来。”朱冰副教授表示。


多科协作


肿块顺利剥离 病理证实为腺癌


经过近十次的大小会诊,专家们根据患者的病情,制定了详细的手术方案和术后监护方案,对可能发生的紧急情况也做出了多种预案。凭借精湛的手术技巧和丰富的临床经验,仅两小时左右,朱冰副教授、黄河副主任带领团队将肿块完全切除,手术非常顺利。


朱冰副教授表示,术中不可避免的发生了血压剧烈波动、心功能改变等危及生命的征象,但这些情况在术前的多套预案中早就已经准备好应对。“麻醉团队丰富的工作经验和快速、安全、稳妥、有效的处理措施,帮助我们顺利度过了手术操作过程中的惊涛骇浪,切除的肺叶经术中冰冻活检证实与我们之前判断的一致,是腺癌且伴有气管旁淋巴结转移。可想而知,如果先放支架6个月后再进行外科手术,很可能早已发生全身性的转移和更大范围的局部侵犯而失去了手术机会了。”


“感谢说多少遍都不足以表达我对重医大附二院医护人员们的感激,他们设身处地为我的健康考虑,顶着压力为我手术,让我十分感动。”目前,患者张阿姨恢复得很好,已出院回家调养。肺癌根治术的成功为后续的冠心病夯实了治疗基础,待恢复一段时间之后,便可回医院进行支架手术。


当患者身患多种疾病,无疑增加了患者的生命风险,同时也增加了医务人员的巨大压力。此时,制定科学的治疗策略和方案尤为重要,需要多个学科的协作和配合、勇气和担当,更需要患者及其家属对医务人员的信任和对治疗方案的充分理解。医生做出任何治疗方案的安全性都是“相对的”,但我们应该相信,医务人员和患者及家属一样,对患者生命安全的追求是“绝对的”。


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